➀　VISA NUMBER　/ ビザ番号

➁　SURNAME　/ 姓

➂　GIVEN NAME 　/ 名

➃　PASSPORT NUMBER　/　旅券番号

➄　VISA TYPE　/　ビザの種類

➅　NUMBER OF ENTRIES　/　入国許可回数

➆　OFFICIAL SEAL　/  総領事館・大使館公印

➇　DATE OF ISSUE　/  ビザ発行年月日

➈　DATE OF EXPIRY　/　ビザ有効期間満了日

➉　PHOTOGRAPH　/　ビザ写真

⑪　SPECIAL ENDORSEMENT　/　特別事項

⑫　ENTRY　/　入国場所

⑬　SIGNATURE　/　領事署名